本专题围绕特应性皮炎（atopic dermatitis，AD）的规范诊疗，从疾病本质出发，系统梳理四大板块：一是总述，界定 AD 为慢性、复发性、炎症性皮肤病及 "皮肤 — 系统" 共病特征，给出中国及全球流行病学数据；二是病因与发病机制，阐明遗传易感、皮肤屏障障碍、Th2 型免疫失衡、皮肤菌群紊乱与环境心理因素如何协同致病，并解释 "瘙痒 — 搔抓" 恶性循环；三是诊断与治疗，介绍 Williams、张氏、姚氏等诊断标准与严重度评估工具，以及 "基础 — 外用药 — 系统治疗 — 光疗" 的完整治疗谱系；四是长期管理，聚焦主动维持治疗、患者教育、生活方式干预与多学科随访，并强调 "阶梯化" 这一贯穿全程的核心策略。最后以FAQ解答外用药安全性、能否根治、食物回避等高频疑问。专题旨在帮助患者和基层医务工作者建立 "规范诊断、阶梯治疗、长期管理" 的完整认知框架。
特应性皮炎规范诊疗专题：从发病机制到阶梯化长期管理
一、总述：不只是 "皮肤上的湿疹"
特应性皮炎是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，以皮肤干燥、慢性湿疹样皮损和剧烈瘙痒为最基本特征（《中国特应性皮炎诊疗指南（2020 版）》）。由于患者常合并过敏性鼻炎、哮喘等其他特应性疾病，它本质上是一种系统性疾病，而非单纯的皮肤问题 —— 我国研究数据显示，16.7% 的 AD 患者同时患有哮喘，33.7% 同时患有过敏性鼻结膜炎，且皮肤以外过敏性疾病的发生率随年龄增长而升高。
从流行病学看，过去 30 年全球 AD 患病率持续上升，发达国家儿童患病率达 10%～20%。我国虽起步较晚，但近 10 年增长迅猛：1998 年学龄期青少年患病率仅 0.70%，2002 年 10 城市 1～7 岁儿童为 2.78%，2014 年 12 城市 1～7 岁儿童已升至12.94%，1～12 月龄婴儿更高达30.48%。目前全国患者总数约 8000 万，约 60% 的患儿在 1 岁前发病，约半数病程可延续至成年。
疾病按年龄段分为婴儿期（出生至 2 岁）、儿童期（＞2～12 岁）、青少年与成人期（＞12～60 岁）及老年期（＞60 岁）四个阶段，临床表现随年龄演变：婴儿期多累及面颊、额部与头皮，以急性渗出为主；儿童期多位于面颈、肘窝、腘窝，皮损偏干燥肥厚；成人期以亚急性、慢性皮炎和苔藓样变为特点；老年期则皮疹更泛发、更重。值得强调的是，我国患者病情以轻度为主（占 74.6%），中度 23.96%，重度仅 1.44%—— 这提示大多数患者通过规范的基础护理和局部治疗即可获得良好控制，关键在 "规范化" 与 "长期管理"。
二、病因与发病机制：四根 "支柱" 与一个 "循环"
AD 的确切发病机制尚未完全阐明，但目前公认由遗传、免疫、皮肤屏障与皮肤菌群四大因素协同致病，并叠加环境与心理因素。
- 遗传易感是基础：家族过敏史（湿疹、过敏性鼻炎、哮喘、过敏性结膜炎等）是本病最强的风险因素。遗传主要影响皮肤屏障功能与免疫平衡，其中编码聚丝蛋白（filaggrin）的FLG 基因突变最为经典 —— 聚丝蛋白缺失或减少会直接削弱表皮屏障。
- 皮肤屏障功能障碍是 "入口"：屏障受损使经皮水分丢失增加、角质层结构蛋白减少，外界微生物和过敏原更易侵入表皮，从而 "点燃" 炎症。而 Th2 型炎症因子（IL-4、IL-13）反过来又会抑制屏障蛋白合成 —— 屏障破坏与免疫炎症形成双向恶化。
- Th2 型免疫失衡是核心：Th2 细胞、嗜碱性粒细胞及 2 型固有淋巴样细胞释放 IL-4、IL-13 等细胞因子，驱动炎症与瘙痒；在慢性期皮损中还可出现 Th1、Th17、Th22 的混合浸润（亚裔患者尤其以 Th2/Th17 混合炎症为特点）。
- 皮肤菌群紊乱是 "放大器"：AD 皮损和外观正常的皮肤常伴有金黄色葡萄球菌定植增加、菌群多样性下降，进一步促进炎症进展。
- "瘙痒 — 搔抓" 循环是疾病维持的关键推手：反复搔抓损伤角质形成细胞、释放炎症介质，甚至暴露自身抗原产生自身 IgE，形成 "越痒越抓、越抓越痒" 的恶性循环，这也是瘙痒成为治疗核心靶点的机制所在。
此外，环境因素（气候变化、不正确洗浴、感染、变应原刺激、被动吸烟、西式生活方式）可通过表观遗传修饰参与发病，精神紧张、焦虑、抑郁等心理因素也会诱发或加重病情。
三、诊断与治疗：从 "够得着" 的规范到 "分得清" 的阶梯
（一）诊断标准与严重度评估
凡表现为湿疹样皮损者都应警惕 AD。除详细问诊（含家族史）与体格检查外，必要时可检测外周血嗜酸性粒细胞、血清总 IgE、过敏原特异性 IgE 等。常用诊断标准中，Williams 标准（皮肤瘙痒为主标准，配屈侧受累、特应性疾病史、全身皮肤干燥史、屈侧湿疹、2 岁前发病等次标准）应用较广；我国学者提出的张氏标准（病程＞6 个月的对称性湿疹＋特应性个人 / 家族史或血清总 IgE / 嗜酸性粒细胞 / 特异性 IgE 升高）推荐用于青少年与成人，姚氏标准（瘙痒＋典型屈侧皮炎或非典型形态伴干皮症＋慢性病程）推荐用于儿童，二者敏感性均优于国际标准。
严重度评估常用 SCORAD 评分，据此分为轻度（0～24 分）、中度（25～50 分）、重度（＞50 分），直接决定治疗方案。
（二）阶梯化治疗：从基础到重度的逐级上升
AD 治疗的核心逻辑是"阶梯化"—— 病情越重，越需要向上叠加更强的手段；同时强调 "基础治疗贯穿始终"。
- 基础治疗（所有患者的基石）：健康教育＋足量保湿润肤剂＋洗浴护理＋环境与食物干预。推荐洗浴温度 32～37℃、时间 5～10 分钟、选用 pH 接近 6 的低敏洁肤品；沐浴后立即涂抹保湿润肤剂，建议儿童每周至少 100g、成人每周 250g，冬季选富含脂类者；居住温度控制在 18～22℃，避免搔抓、毛织物、辛辣刺激及粉尘、尘螨等致敏物。食物干预应基于明确的因果证据，若确认某食物（5 岁以下多为牛奶、鸡蛋、小麦、花生、大豆）诱发皮疹，避食 4～6 周观察，切忌盲目忌口导致营养不良。
- 轻度：根据皮损及部位选择外用糖皮质激素（TCS）或钙调神经磷酸酶抑制剂（TCI）对症治疗，必要时口服抗组胺药止痒或治疗合并过敏症。
- 中度：TCS/TCI 控制症状，必要时湿包治疗快速控制急性发作；控制后转入主动维持治疗（易复发部位每周 2 次外用 TCS/TCI＋全身保湿），并可联合 NB-UVB 或 UVA1 光疗。
- 重度：需住院并启动系统治疗 —— 免疫抑制剂（环孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯）、短期系统糖皮质激素（控制急性顽固皮损）、生物制剂度普利尤单抗（抗 IL-4/IL-13 受体 α 单抗，首次 600mg 皮下注射后每 2 周 300mg）或JAK 抑制剂（巴瑞替尼、乌帕替尼等）以及光疗。
（三）治疗谱系要点
- TCS 是一线外用药，按强度分四级，初治选用足够强度制剂快速控炎，控制后逐渐降级为中弱效 TCS 或 TCI；面颈部、褶皱部位推荐短期中弱效，肥厚皮损可封包，急性泛发严重皮损短期（一般 3 天、不超 14 天）湿包治疗尤其适合儿童。
- TCI（他克莫司、吡美莫司） 无皮肤萎缩等长期不良反应，特别适合面颈、褶皱、乳房及外阴等娇嫩部位，缺点是用药初期灼烧刺激感，宜先用 TCS 控炎后转换。
- 系统用药中，抗组胺药推荐二代非镇静类，不推荐儿童长期用一代；环孢素、甲氨蝶呤等需监测血压、肾功能、血象等。
- 光疗优先选窄谱中波紫外线（NB-UVB，不用于急性期）与 UVA1（可用于急性期），12 岁以下儿童避免全身光疗。
- 瘙痒管理是独立治疗目标，除抗炎与止痒药物外，顽固性夜间瘙痒可尝试米氮平、普瑞巴林等。
- 抗微生物：有明显感染征象时短期系统 / 外用抗生素 1～2 周；发生疱疹性湿疹需积极系统抗病毒治疗。
- 过敏原免疫治疗（尤尘螨）可降低严重度、减少复发，建议疗程＞3 年。
四、长期管理：把 "治发作" 升级为 "管全程"
AD 是慢性复发性疾病，治疗目标不止于缓解当前症状，更在于减少和预防复发、减轻合并症、提高生活质量。长期管理的核心包括：
- 患者教育贯穿始终：向患者及家属讲清疾病性质、诱发加重因素及回避策略、用药方法与可期望疗效、可能不良反应，消除对激素的过度恐惧，提高依从性。
- 主动维持治疗（proactive treatment）：这是近年最重要的理念升级 —— 中重度或易复发患者在皮损控制后，不 "见好就收"，而是在易复发的原皮损区每周 2 次规律外用 TCS 或 TCI，配合全身保湿，可显著减少复发、降低激素总用量。
- 生活方式与环境管理：规范洗浴、足量保湿、控温控湿、避开致敏物与刺激性因素，都是可执行、可量化、能显著获益的 "无创治疗"。
- 多学科与定期随访：AD 常合并呼吸道过敏、心血管与自身免疫疾病风险，需皮肤科联合呼吸、儿科、心理等多学科随访；医生应随病情变化及时调整方案，通过维持治疗尽可能长期控制。
- 心理支持：精神紧张、焦虑抑郁既是诱因也是结果，管理好睡眠与情绪本身就是治疗的一部分。
总体而言，"阶梯化"既是治疗强度的递进逻辑，也是长期管理的节奏 —— 基础护理天天做、主动维持规律做、升级手段按需上、随访调药不间断，才能把 AD 从" 反复发作 "扭转为" 长期稳定 "。
五、FAQ：患者最关心的问题
Q1：外用药膏（尤其激素）安全吗？会不会依赖或伤皮肤？
规范、按剂量、按疗程使用是安全的。TCS 是 AD 一线疗法，初治用足强度快速控炎，之后降级或换 TCI，并过渡到主动维持；面颈等娇嫩部位用中弱效或 TCI。真正的问题是 "不规范的恐惧" 或 "无原则滥用"，而非药物本身。长期规范使用 TCI 不会引起皮肤萎缩、屏障破坏。
Q2：AD 能根治吗？
AD 与遗传体质相关，目前不能 "根治"，但通过规范阶梯治疗与长期管理，绝大多数患者可达到症状完全消退或显著改善，享受正常生活，且相当一部分儿童随年龄增长病情缓解。目标不是 "除根"，而是 "长期控制、减少复发"。
Q3：需要忌口吗？
只在食物与皮疹因果关系明确时避食 4～6 周观察；盲目、过度忌口反而可致营养不良。婴幼儿常见过敏原为牛奶、鸡蛋等，成人食物过敏少见。切忌听信 "一律忌口" 的说法。
Q4：润肤剂真的那么重要吗？
是。保湿润肤剂是 AD 的基础治疗，能修复屏障、减少发作次数与严重度。用量要 "足"（儿童每周≥100g、成人≥250g）、频次要 "勤"（沐浴后立即用）、季节要 "换"（冬季用富含脂类者），它不只是 "保湿"，更是 "治疗"。
Q5：什么情况需要去医院甚至住院？
中重度皮损经外用药与护理仍控制不佳、急性泛发渗出、瘙痒严重影响睡眠、出现疱疹性湿疹等感染并发症时，应及时就诊；重度患者按指南需住院并启动系统免疫抑制剂、生物制剂或光疗。切勿 "打一枪换一个地方" 地自行换药。